Når dette skrives, er vi midt i koronaperioden med teorier og diskusjoner om testing for påvisning av viruset som forårsaker Covid-19-sykdom, tester for antistoffer og ikke minst hvilke utvalg av personer eller grupper som skal testes. Siden de fleste med symptomer som er testet ikke har fått påvist virus-infeksjon (bare 5 % av de testede er positive [1]), og vi heller ikke har noen vaksine eller klar, helbredende behandling, er vi langt unna det ideelle scenario for systematisk screening. Så da overlater jeg koronaoppfølgingen til Donald Trump og de andre som kan noe om det, og bruker heller en personlig beretning som inngangsport til et @rneblikk på temaet screening, selv om betraktningene ikke er så veldig arbeidsmedisinske.

Jeg begynner med far min. Han vokste opp på gamle Hammersborg i Oslo på 1920-tallet. Selv om brød med sirup, og kaffe til å dyppe gammelt brød i, var vanlig frokost i skolealderen, hadde han en god oppvekst og både han og Arve Opsahl klarte seg bedre enn de fleste de gikk sammen med på Møllergata skole. Med fagbrev som litograf og fotograf ble det nok en del eksponeringer for diverse kjemikalier, men han løp orientering, vant et Oslo-mesterskap i sjakk i C-klassen en gang og hadde egentlig ingen spesielle yrkesrelaterte problemer som jeg kan huske å ha hørt om. Han begynte aldri å røyke, var frisk og begynte med judo samtidig med meg og bror min. Han var vanlig fysisk aktiv også som pensjonist, og som 80-åring var han frivillig hjelper på eldresenteret og kjørte ut middagsmat til hjemmeboende eldre i egen bil.

Abdominalt Aortaaneurisme (AAA)

I juni 2002 satt jeg på landsstyremøte i Legeforeningen i Tromsø, og fikk en telefon fra mor mi; Far min var blitt dårlig, var blitt lagt inn akutt på Aker sykehus hvor de fant ut at det var et sprukket aortaaneurisme, og han ble lagt på operasjonsbordet med en gang. Det ble ikke lagt skjul på at tilstanden var kritisk, så jeg fikk pakka sammen sakene mine, ordna ny billett til første flyvning sørover og kasta meg inn i drosje til Langnes. Før drosjeturen var over fikk jeg ny telefon; noen timers operasjon til tross, han døde og det ble en lang flytur hjem i dobbelt forstand.

Så gikk det over 15 år uten at jeg tenkte noe særlig på å koble min egen helse til hans tilstand. Våren 2019 dukket det opp et brev fra Aker sykehus med invitasjon til å delta i «Masseundersøkelse for utposning på hovedpulsåren» med overskriften «Aortascreening». Det viser seg at det i Oslo er et prosjekt påbegynt i 2011 hvor alle menn får tilbud om dette det året de fyller 65 år [2]. Familiehistorien tilsa at jeg takket ja til tilbudet om en slik ultralydundersøkelse.

Screening-teorier

Ifølge det vi har lært på doktorskolen og Store norske leksikon er screening «undersøkelse av en gruppe mennesker med en test eller annen standardisert undersøkelsesmetode for å påvise en nærmere bestemt, ennå ikke oppdaget, sykdom eller risikofaktor for sykdom. Screening har ikke som mål å gi et endelig diagnostisk resultat, men skal påvise de personene som er aktuelle for nærmere undersøkelser.» [3] Dette litt til forskjell fra det vi i arbeidsmedisinen kaller målrettede helseundersøkelser, hvor risikofaktoren som regel er kjent, og er den som bestemmer om arbeidsgiver skal gjennomføre eller tilby helseundersøkelser, normalt ved bruk av BHT [4].

For at en screening skal ha noe for seg, må screeningmetoden være til å stole på (tilstrekkelig sensitivitet og spesifisitet) og den bør ikke innebære risiko for å påføre den som undersøkes helseskade. Den må kunne oppdage sykdomsutvikling før sykdommen gir symptomer som den som undersøkes allikevel ville ha reagert på, og det må være en medisinsk behandling å tilby som helbreder eller reduserer risikoen og i hvert fall ikke medfører større risiko for alvorlig helseskade eller død enn den grunnleggende sykdom screeningen er rettet mot. Behandlingen bør også være så effektiv at om den iverksettes før sykdommen gir symptomer, så må man forvente et bedre resultat enn om man venter til symptomene gir seg til kjenne.

Uten å gå dypere inn på en diskusjon om alle disse kriteriene er oppnådd for screening for AAA, så tror jeg det korte svaret er «ja» - ultralyd abdomen er harmløs og rimelig sikker, fanger opp begynnende utvikling før symptomer merkes og risikoen for komplikasjoner eller død er definitivt lavere ved et planlagt kirurgisk inngrep enn om man venter til aneurismet sprekker. Men vi glemmer ofte to viktige ting i tillegg til dette; en kost/nytte-analyse og en avveining av positive og negative konsekvenser for den som ender opp med en operasjon som følge av et «positivt» screening-funn.

Sagt på en annen måte: Hvis far min rent hypotetisk kunne fått velge om han ville bli operert som 65-åring og unngå en plutselig sprekk i aorta en gang i framtida eller leve i lykkelig uvitenhet om sitt AAA og dø akutt som 80-åring, tror jeg sannelig han hadde valgt det siste. Han (og vi pårørende) slapp alt styret med Alzheimer, hjemmesykepleie, sykehjemsplass og alt som kan følge med det å oppnå en høy levealder, og folketrygden sparte antagelig flere års pensjonsutbetalinger.

Bare det å få beskjed om at du er i målgruppa for en screening for å avdekke en potensielt farlig tilstand, kan være en belastning. Hvis du ikke tar imot et tilbud om screening, må du leve resten av livet med uvissheten om at du kan ha en tilstand som gjør at du har en forhøyet risiko for å dø tidlig. Verre enda er det for de som blir screenet og får påvist risikotilstanden, men som velger å avstå fra kirurgisk behandling. Legenes informasjon til den som får et slikt valg er ofte biased, muligheten for å unngå en brå og tidlig død trumfer som regel de negative følgene med redusert livskvalitet av en intervensjon.

Å bli pasient

Hvis screeningen med ultralyd abdomen ikke avdekker noen utvidelse av abdominalaorta, så kan en slå seg til ro med det og leve uanfektet videre til man dør av noe annet. Men om ultralyden viser en grenseverdi, slik som i mitt tilfelle, så blir man en pasient som følges opp med vurdering på kirurgisk poliklinikk og en mer nøyaktig kartlegging med et CT-bilde med kontrast og en påfølgende anbefaling: du kan se det an og bli innkalt til årlige kontroller for å følge utviklingen, men må regne med at karene vil utvides videre og du kommer til å trenge operasjon før eller seinere. Jo lengre du venter, jo større risiko for komplikasjoner er det, og vi kan sette deg opp til operasjon om et par måneder. Ikke helt ulikt scenen fra Gudfaren: «I’ll make him an offer he can’t refuse». [Se Bilde 1 - CT abdomen med kontrast]

Med en gang valget om operasjon var tatt, ble jeg for første gang i mitt liv satt på fast medikasjon - antikoagulerende midler (ASA) og statin, med beskjed om at jeg må regne med å fortsette med det livet ut. Bivirkninger av acetylsalicyl er overkommelig, men statiner er kjent for å gi en del muskelplager, og selv før operasjonen var jeg mer stiv og støl enn en 65-åring burde være. Siden jeg også hadde mye sure oppstøt med risiko for magesår, ble jeg enig med kirurgen om å dempe effekten av acetylsalicyl på mageslimhinnen ved å ta en daglig pille Zomac eller plagiat. Dosett måtte kjøpes for å holde styr på morgen- og kveldsdoser.

Orientering om operasjonen var grei for en som har gjennomgått medisinsk nomenklaturlære. En åpen operasjon hvor abdominalaorta fra nedenfor nyrearteriene til a.iliaca comm dxt og a.femoralis communis sin skulle erstattes med en strømpe, et såkalt Y-graft. Vi var enige om at jeg ville ha fordel av å gå ned noen kilo før operasjonen, og jeg er sikker på at jeg nå i ettertid hadde god effekt av å øke intensiteten i min trappetrim med intervalltrening i Kværnertrappa [5] før operasjonen.

At jeg på medisinsk språk ble stemplet som feit, må vel egoet mitt tåle uten sårhet: Fra operasjonsbeskrivelsen som kan lastes ned fra Minhelse.helsenorge.no [6] kunne jeg lese «Incisjon fra proc.xiphoideus til symfysen, gjennom rikelig med subcutant fett». Ellers skjønner jeg fra utsnitt som dette fra tosiders operasjonsbeskrivelse hvorfor den tok fem timer og jeg så ut som en nålepute da jeg våkna i doprus på postoperativ avdeling: «Venstre communis dilatert hele veien og fremst ned i distale del, det er dypt men får fripreparert ned mot deling, vanskelig disseksjon i dypet og beslutter å sikre communis med tang rett proksimalt for deling, og at venstre graftben går til lyske».

Angivelig var sjansen for å stryke med under operasjonen under 2 %, og mesteparten av de som stryker med er i høy alder og mange er operert mer akutt uten å være så godt forberedt preoperativt som jeg var. Jeg regner med at pårørende ville vært noe mer negative til screeningopplegget om jeg hadde blitt en av de femti, men i mitt tilfelle gikk det altså bra.

En del får brokk i operasjonssåret hvis de løfter for tidlig. Man kan for så vidt leve med et bulende brokk midt på magen, men i mange tilfeller blir det behov for en ny operasjon for å korrigere, med nye muligheter for adheranser og andre komplikasjoner. Jeg ga klar beskjed hjemme om at jeg ikke kunne løfte oppvaskbørsten eller tyngre ting på tre måneder, og det ser ut til å ha hjulpet bra. Unntak ble gjort for krabbende barnebarn som ville opp, de små kiloene der teller ikke, og jeg har klart meg uten å få abdominalhernie.

Jeg ble i stedet (en bonus!) kvitt et inguinalhernie som kirurgene fiksa mens de var i området allikevel. Baksiden av at de har tuklet i perinealområdet (noe jeg ble informert om på forhånd) er at en del av nerve- og blodforsyningen hit ble kompromittert, så risikoen for å pådra meg en uønsket priapisme er betydelig redusert etter operasjonen. Sæduttømming blir det heller ikke, om noe skulle utløses, går det retrograd i systemet av en eller annen grunn.

Claudicatio er noe dritt

Mer irriterende er at jeg etter operasjonen har erfart hva claudicatio er. Som det står i innledningen til operasjonsbeskrivelsen: «Besluttet enten anastomose til int/ekst delingen på ve side eller ligering av communis og ve graftben til lyske med retrograd flow til interna avhengig av hvor god tilgang i dypet man får.» Det betyr at noen muskler i glutealregionen må utvikle kompenserende blodtilførsel gjennom en arterie hvor blodstrømmen er snudd, og det kan ta tid for å erstatte den arterien som ikke kunne skjøtes på igjen.

I begynnelsen etter utskrivning fikk jeg claudicatiosmerter etter 30-40 trappetrinn, nå er jeg oppe i ca. 100 trinn og håper det vil fortsette slik at årets topptur med «Leger over 2000» i august ikke blir en nedtur. Bortover kan jeg gå rolig i timesvis, men ved løping eller i bratte bakker kommer claudicatioen, og med intervalltrening i Kværnertrappa annenhver dag satser jeg på at dette bedrer seg etter hvert. Operasjonsarret er blitt fint, og kroppen er nærmest atletisk etter at vekta nå er fem-seks kilo mindre enn før operasjonen.

Oppsummert 3 mnd etter operasjonen tror jeg nok jeg på bakgrunn av familiær belastning hadde valgt det samme om igjen, selv om jeg selvfølgelig ikke vet hvor mange lykkelige, medikamentfrie og muskelsmertefrie år jeg ville hatt om jeg ikke var blitt med på screening. Men jeg har fått en ny og dypere forståelse for hvorfor mange verken møter til screening eller tar imot et intervensjonstilbud som leger flest mener er det eneste saliggjørende. Hvordan kan man takke nei til noe som potensielt redder livet ditt? Svaret er: Hvilket liv?

«AAAs are like U-boats: Deep, silent, dangerous but detectable by ultrasound.» – dr. K. Craig Kent i NY Presbyterian [2]

Signert: Ørn

Referanser:

1. FHI Koronavirus-temaside (oppdatert 06.04.2020): https://www.fhi.no/sv/smittsomme-sykdommer/corona/selvrapportering/

2. Oslo Universitetssykehus: https://ekspertsykehusetblog.wordpress.com/2017/11/08/screeningsprosjekt-fanger-opp-utvidelse-av-livpulsaren/

3. Store norske leksikon: «Screening»: https://sml.snl.no/screening

4. Arbeidstilsynet: https://www.arbeidstilsynet.no/hms/roller-i-hms-arbeidet/bht/dette-skal-bedriftshelsetjenesten-hjelpe-arbeidsgiver-med/#Målrettedehelseundersøkelser

5. Fra bloggen @rneblikk; Trappetrim i Kværnertrappa: https://www.oerneblikk.com

6. Her kan du finne din journal: https://minhelse.helsenorge.no/

Vil du til den publiserte artikkelen om Screening i Ramazzini nr. 2-2020, klikk her